打造制度信息化管理模式
把好定点机构长护险服务质量的同时如何对上门护理员进行常态化监管，徐州给出了行之有效的解决方案：市医保部门联合承办商保机构开发专属的“徐州市长期护理保险经办系统”，依托大数据集成申请受理、评估鉴定、待遇发放、稽核监管、技能培训、质控检查等模块。其中稽查监管模块在常见的护理员人脸识别、人员定位功能基础上添加了远程视频监管功能，确保上门服务质量，完善监管闭环管理，同时为长护险信息化管理提供范本，先后迎来省内外众多城市交流学习。
“您好，现在进行长护险上门服务质量随机抽查，请问现在正在进行服务工单中的哪项服务；请简述一下参保人目前的身体状况；家属在身边吗，我们对家属进行一个简单回访......”护理员每次上门后，不仅要进行人脸识别并发送定位及照片进行打卡，后台工作人员还会对现场护理员进行远程视频连线抽查服务质效。“网络远程监管进一步规范了上门照护机构的行为标准，有利于稽查监管效率持续提升”。徐州市医保中心长护险负责人介绍，通过和商保公司合作引入第三方评估机构，徐州市失能人员评估鉴定周期从60日缩短至20个工作日。随着智能化系统启用，审核效率进一步提升。“目前最快的一次待遇申请在5个工作日内便完成评估，确保失能人员尽快尽早享受相关政策。徐州市长护险试点工作开展以来，享受长护险待遇人数达8万余人，累计基金支出近9亿多元。这一过程中徐州市养老产业也得到蓬勃发展，目前长护险定点医疗服务机构达到190余家，提供近5000个就业岗位，取得良好的经济效益和社会效益”。
“名医团”准入公平高效
待遇“叠加”为失能家庭减负
家住扬州市广陵区的陆奶奶因脑血栓导致身体偏瘫，长期依靠姐妹和老伴王爷爷进行照护。2021年底，陆奶奶被确定为重度失能人群，享受每月12次机构上门照护服务，包含面部清洁、口腔护理、协助进食等12项服务。“感谢政府出台的长护险政策，护理员小尹同志定期上门服务，帮我老伴洗头、剪指甲，冬天还用轮椅把我老伴推到浴室里洗澡，不怕苦、不怕累，把我们当做亲生父母一样看待”。王爷爷介绍，随着护理员无微不至的照护，老伴的身体状况和精神状态得到明显好转。
像陆奶奶这样的失能家庭，护理员尹帮华每天要服务6家。“每次上门1.5小时，按照服务清单上的项目严格执行，公司每个月还会邀请专业医疗机构人员对我们进行理论和技能职业培训”。尹帮华介绍，目前她所在的上门照护机构共有护理员30余名，服务辖区内200多个失能家庭。记者从中国人寿扬州市分公司了解到，目前扬州地区失能人群居家照护可叠加享受机构上门服务和亲情照护补贴，其中亲情照护参照30元/人·天标准，机构上门服务按照人群实际需求可选择每月12次安养照护包、每月10次康养照护包或每月6次医养照护包，其中医养照护包服务机构必须配备持职业资格证护士。“待遇叠加”兼顾家庭经济负担及失能人群护理需求，得到参保群众一致好评。
中国人寿扬州市分公司长期护理保险服务窗口
区别于省内其他城市失能人群准入第三方评估机制，中国人寿扬州市分公司协助市医保部门发起设立评估专家库：由市定点医疗机构具有临床医学、护理、康复、健康管理等中级以上职称的专业技术人员参与失能等级评估。“专业医师共同审核待遇申请，实地探察失能人员身体状况，能够保证长护险制度公平公正、应享尽享、高效运行，确保长护险惠民政策真正落实到需要人群之中”，中国人寿扬州市分公司负责人介绍。
照护团队协同作战
长护险异地经办舒心省心
相较居家照护享受“待遇叠加”，入住护理机构有何优势，记者实地探访了扬州玖玖江南长者护养中心。机构负责人介绍：“目前共有70余名重度失能老人在机构接受照护服务，机构提供跨专业团队系统整合照护，涵盖医生、护士、护理员、康复师、营养师、心理咨询师等岗位。团队对失能人员进行前期观察研判、制定照护医疗计划，辅以精神关爱。以92岁的张老先生为例，其本身基础疾病引发内脏功能衰竭难以进食，入住后机构对他精神及身体状况进行评估，鼓励老人增强求生意志，随后制定营养补充和肢体康复计划，经过8个月精心照料，老人恢复自主进食能力且可以下床活动，最终可以回家生活。”
记者了解到，扬州市医保部门和商保公司定期对养老照护机构进行上门检查，同时辅以不定期随访抽查，每季度根据机构制度管理、人员培训、操作规范进行考核打分。连续三次考核不合格的机构暂停待遇结算，倒逼照护机构主动提升护理人员业务水平及服务质量。扬州市2019年试点长护险制度至今，共受理长护保险待遇申请16515人次，享受待遇9789人，待遇发放金额近2亿元。
随着经济发展，城市人口流动性加快，不少失能老人离开参保地长期投靠子女。以扬州地区为例：失能老人长护险参保地为宝应、仪征等周边区县，随着子女到扬州主城区工作生活，失能老人搬离参保地，长期跟随子女居住。过去涉及不同统筹区往往需要在参保地提交长护险待遇申请、排队等待评估，到居住地以后也只能享受家庭亲情照护，很不方便。“针对此类情况，扬州市今年出台了市域范围内异地长期居住人员长护险经办规程，失能人员在参保地提出申请后，参保地将相关材料流转到居住地，由居住地提供上门评估并将结果反馈至参保地进行鉴定，确认相关待遇后参保人员可以在居住地直接享受入住养老、医疗机构或者居家亲情照护叠加机构上门照护服务”。扬州市医保中心长护险负责人介绍，数据“多跑腿”的方式不仅省时省心，同时也确保长护险政策福利落地落实。
江苏省长护险制度试点7年间，中国人寿江苏省分公司积极作为，以一系列创新举措完善失能养老保险服务管理：各地市分支机构长护险中心积极建设信息化平台，严格监管照护机构服务质量，主动探索长护险待遇保障范畴，真正提升失能人员护理水平，改善生存生活质量。作为国有控股金融保险企业，中国人寿始终以服务国家发展大局，守护人民美好生活为已任，深刻把握金融工作的政治性、人民性，不断提升专业性。在政府部门关心指导下，中国人寿江苏省分公司将全力做好长护险经办服务这项民心工程，打造运营标杆，让江苏省数千万参保群众感受政策温度。
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