整合医疗型是指将包括健康促进、疾病预防、治疗和运动康复等在内的各种医疗服务进行整合，为患者提供全生命周期的连续性服务。整合医疗型推出的初衷在于以体医融合的模式来积极应对人口老龄化，最初是以预防老年人跌倒为目的的"预防跌倒教室""跌倒护理教室"，以及以营造健康为目的的"健康体力咨询会""健康教室"等，均是直接面向居民的活动[15]。20世纪80年代，日本政府制定了介护保险制度，旨在通过介护保险方式减轻医疗保险的负担，直接推动了日本医疗机构由单一的基础医疗服务向提供保健、医疗、福祉一体化的综合服务模式转变[16]。1985年日本厚生劳动省针对当时较为突出的医疗资源配置不合理等问题，根据地理、人口、交通等因素建立了三级医疗圈，并将体医融合嵌入各级医疗圈（见图1）。具体而言，以市町村为基础发展一级医疗圈，主要承担常见病的诊治、提供基本的运动处方服务；将临近的市町村医疗资源整合加上区域医疗支援医院形成二级医疗圈，二级医疗圈的医疗支援医院常由家庭医生、护士、药师、营养师和运动专家等组成，如果病情需要，专科医生也可以参与进来，为患者提供集医疗、康复和保健于一体的住院服务；三级医疗圈主要是特定功能医院，为患者提供更为专业的医疗服务[17]，并在此基础上构建了完善的家庭医生支援制度，形成了从预防到早期发现、早期治疗和康复在内的体医融合保健体系[18]。整合医疗型体医融合促进模式最大的特点在于服务的整体性和各级医疗资源的联动性。在各级医疗圈中整合体医融合健康促进服务可以为老年人和慢性病患者的健康促进提供一体化的服务。联动性则体现在各级医疗点诊断记录、运动处方、康复记录会形成电子病历，作为上一级医疗诊断的参考。在费用支付方面，如果患者前往一级医疗圈进行初诊则70%以上的费用可以由医疗保险报销，如果跨区域就诊则报销的比例将减少[19]。
图1
整合医疗型三级医疗圈示意图
Figure1
Diagramofathree-tieredcaredeliverymodelbyintegratingsportsandmedicineinJapan
1.3商业型
商业型是指企业以盈利为目的而开展的体医融合健康促进服务，具体包含私营康复医院、疗养中心、养老院和健康中心等。商业型体医融合健康促进模式起源于21世纪初，最初只是经济产业省为配合"健康日本21"的实施而大力兴建集医学、健身为一体的健康中心。其后，面对庞大的老年人健身需求，许多商业公司开始将大量的资金投入到体医融合健康促进领域，涌现了Renaissance、GenkiGym和Curves等一大批老年人体医融合健康促进服务品牌。到2010年，日本经济产业省将扶持医疗、护理、康复等产业发展作为推进经济发展支柱性产业，对于获得"健康经营认证"的企业给予融资利率、政府补助、税费减免等优惠政策。截至2016年，日本包含体医融合在内的健康医疗产业企业及组织机构的数量已经超过43万家，雇佣人数接近742万人，总收入额超过8.5万亿日元[20]。商业型体医融合健康促进模式不仅减轻了政府的财政负担，灵活、多样的产品和服务还满足了日本居民对于不同层次体医融合健康促进服务的需求。近年来，日本医疗保险公司为了减少支出，也开始主动参与商业型体医融合健康促进模式的推广，向受保者提供各种体育设施的优惠券，鼓励受保者参加体育活动，增强体质，防治各种"生活习惯病"[21]。商业型体医融合健康促进模式主要服务的对象是拥有一定经济条件但是不愿接受公费医疗的拥挤而主动选择更为便捷、专业性强、服务更好的商业医疗机构来享受体医融合健康促进服务的患者[22]。在费用支付方面，由于是商业型体医融合健康促进服务是以盈利为目的的商业行为，所以患者需要支付较前两种类型更多的费用。
通过前文梳理，可以看出日本三种类型体医融合健康促进方式各有特色，所针对的人群各有不同。福利型更为便捷、但专业性不强，更侧重于增强体质和疾病预防；整合医疗型可以提供医养体服务，各级医疗体系间也具有良好的连贯性，但更强调康复和治已病；商业型可以提供多元化和个性化的服务，但医疗费用较高，只适宜于具备一定经济实力的群体。总体而言，三种类型各有差异但具有较好的互补性，可以满足各种阶层的多样化、个性化的健康需求（见表1）。
表1
日本体医融合健康促进模式的特点
Table1
FeaturesofhealthpromotionmodelsbyintegratingsportsandmedicineinJapan
2日本体医融合健康促进的主要经验2.1构建职责明确、分工合作的多元主体协同推进体系
体制层面的融合是体育与医疗深度融合的前提，要切实推进体医融合，就必须建立完善的体医融合实施机制。日本政府、各部委和地方政府在体医融合推进过程中既分工又合作，共同组成了健全完善的体医融合推进机制。一是各主体分工明确。日本政府在体医融合推进过程中既不"缺位"也不"越位"，主要负责制定政策、健康信息传达和提供经费保障。各职能部门则是在政府的协调下出台政策和专项计划推动体医深度融合。都道府县则是根据当地的实际情况制定具体计划，指导市町村的健康团体的工作开展，社区则成为体医融合主要的工作阵地。市町村与保健中心等机构的职能则是积极策划和制定本地区计划，并与都道府县的计划相协调，指导国民（个人）健康促进活动的开展[23]。
二是强调政策的连续性。日本政府在确立了国民体质健康促进这一政策目标后，围绕体医融合推出了一系列重大政策，在单项政策生命"小周期"结束后马上有新的政策予以衔接。具体而言，1964年内阁会议出台《关于增进国民健康和体质的对策》后，厚生省围绕体医融合健康促进在1978年出台《第一次国民健康促进对策》（1978—1988年）、1988年厚生省出台了《第2次国民健康促进对策》（1988—1999年），以及新世纪的"健康日本21"（2000—2010年）、《健康日本21（二）》（2013—2022年）。不同年代单项政策的递进是以政策核心主题的一致性为前提，很好地体现了政策的连续性（见表2）。
表2
日本健康促进政策及其配套措施一览表
Table2
PoliciesandmeasuresforhealthpromotioninJapan
三是政策制定非常注重循证实践。为确保政策制定的针对性和有效性，日本文部省从1967年开始每年进行一次国民体质健康调查，也称之为体力研究，系统地收集并分析了学生生长发育的资料[24]，并委托专业机构对测试的数据进行科学分析，及时了解学生体质动态变化状况[25]。1996年日本文部省还成立了"关于体力调查方法研究委员会"，对体力进行了研究，并为此对学校体育进行了改革。通过大范围的数据调查了解到日本国民体质的实际情况，为科学决策提供了基础。
四是治理主体多元协同。以"健康日本21"为例，厚生省是该政策的核心机构，其作用是制定基本方针，建立掌握全国健康指标的信息系统。2003年5月日本政府通过《健康增进法》，赋予了"健康日本21计划"的法定地位。其他职能部门则纷纷出台配套措施保障"健康日本21"的顺利运行，文部省专门成立了保健体育审议会，2005年6月日本文部省颁布了《饮食教育基本法》，为了更好的实施该项基本法，还制订了《饮食教育推进基本计划》。2007年日本审议会提出"提高青少年儿童体力"的目标。2013年厚生省颁布了《运动指南》的修订版——《为了增进健康的运动指南2006》和《为了增进健康的运动指南2013》[26]。不同部门在同一个政策目标下分工合作、职责明确，为日本体医融合的实施提供了有力保障。
2.2形成了深入人心的体医融合健康理念
民众思想转变、观念更新是日本体医融合得以深入实施的基本前提，日本政府非常重视在基础教育阶段进行科学健康观念的普及，从1949年日本文部省提出了学校体育指导要领开始，以保健、体育、卫生为主要内容的健康教育课程在日本正式诞生。经过多年的探索和改革，日本已经形成较为完善的体医融合健康教育课程体系，主要特点有：一是教师任职资格的专业性和严谨性。日本政府对健康教育教师进行了严格的规定，必须在完成保健体育、保健、养护教谕三大模块的18门课程和积满规定学分才能获得可以上岗的教师资格证书或者养护教谕资格证书（见表3）。日本保健体育教师资格证制度和养护教谕资格证制度提高了健康教育的水准，从根本上改变了健康教育教师的师资质量[27]。二是体医融合健康教育内容的持续性和连贯性。随着新的1998年"教育课程标准改善的基本方针"的提出，日本的"保健体育"教育也根据社会变化做出了相应的调整。日本小学低学年主要讲述身体发育的有关健康知识，培养注意安全、防止交通事故以及培养学生公正协同的学习态度；小学高学年主要讲述身体的发育与心理的发展、伤害的防止与疾病的预防、健康的生活所必需的要素等方面内容，中学则注重明确运动伤害的防止与疾病的预防原理[28]。三是体医融合健康教育课时安排的渐进性和科学性。日本的健康教育课时的安排特点是越向高年级学习课时安排越多，每学期有固定的授课计划，安排健康教育课时，并结合学生的实际情况，有重点、有针对性地安排教学内容，三、四年级每周共14个学时，五、六年级每周共18个学时。初中三个学年共48个学时。高中体育教育为7~8学分，保健教育为2学分[29]。经过几代人的培养，体医融合健康促进理念在每一个日本人心中生根发芽，为日本体医融合健康促进的推进打下了坚实基础。
表3
日本保健体育教师资格证和养护教师资格证学习科目及学分要求一览表
Table3
SubjectsandcreditrequirementsforthecertificationofhealthandphysicaleducationteachersandhealthconservationandmaintenanceteachersinJapan
2.3打造了"一贯制"体医融合人才培养与保障体系
人力资源是日本体医融合推进的基础力量，也是保障"体医融合"在全国范围内广泛实施的基石。面对庞大体医融合人才需求，日本打造了"一贯制"体医融合人才培养与保障体系。一是体育、医疗两大高等教育系统同时发力，共同承担体医融合人才培养的任务。1987年日本旧厚生省参考英国的全科医生模式首次提出综合/家庭医学制度。此后，日本所有大学的医学专业设有"养护教谕"的专业，过半数的医学院校设立了综合/家庭医学系，注重卫生学及公共卫生学、护理学（含急救处理）、学校保健、养护概论、营养学、精神保健等课程的学习[30]。在老龄化和慢性病日益严重的背景下，日本原有专业出现进一步细化的倾向，如日本体育大学专门开设了运动健康、休闲疗法、企业体育专业[31]。二是完善健康运动指导员进修制度。日本文部省自1988年开始在已有社会体育指导员队伍中新增"健康运动指导员"，旨在培养既有医学知识又能指导运动健身的基层社区指导员。在20世纪90年代后期开展"保健室咨询活动进修事业"，为已有的社会体育指导员制定了新的研修计划，设立"经验进修者"等活动。截止到2015年1月，日本已经拥有20540名健康运动指导员（男性7876名，女性12664名），分布在各个地区从事健康运动的指导工作，在体医融合健康促进实施过程中发挥了重要作用。日本卫生保健教师资格证制度、养护教谕资格证制度和健康运动指导员进修制度，从根本上改变了体医融合的人才供需，为基层体医融合健康指导和体医融合健康产业发展奠定了人才基础。
2.4培育了完善的体医融合健康产业
3日本推动体医融合健康促进对我国的启示3.1明确政府职责，引导多元主体协同推进
日本在体医融合健康促进推进过程中基本形成了政府牵头多部门、多层级共同参与的多元协同体系。政府的主要角色是制定规划和提供财政支持，各层级政府则是根据地区实际情况制定相应实施计划。因此我国体育与医疗要实现深度融合首先要明确中央政府、地方政府和体育、卫生等部门的主体责任，形成既分工又合作的多元协同推进体系。其次，要尽快搭建体医融合健康促进高端联席会，形成具体的实施方案。2017年以来，在国务院牵头举办的全民健身工作部际联席会议上国家体育总局和国家卫生健康委员会开展体医融合健康促进的相关讨论，但仍未形成体医融合具体实施方案。因此，十四五期间，我国应对体医融合人才培养、健康文化氛围营造、资源配置等方面做出具体规划，要求各级地方政府形成具体实施计划。再次，要建立跨部门协同的监督激励机制，立足于体医融合的部门协同目标，并充分考量各行为主体承担的具体责任，制定相应的监督审查程序，确定规范的奖惩措施。如将体医融合发展核心指标纳入全国卫生城市评选体系、将国民体质监测相关指标纳入居民健康体检推荐范围等。最后完善经费保障，上海、深圳等地已经启动社区"体医结合健康指导站"的项目，但实际效果不是很理想，在实际调研过程中，相关负责人表示主要原因在于缺乏足够资金来更新体育设施与医疗设备[36]。因此应该通过加大政府财政投入力度和拓宽多元投融资渠道等方式加大经费保障。
3.2依托基础教育，大力普及体医融合健康促进理念
日本通过对健康教育课程的改革使得体医融合健康促进理念深入人心，为体医融合工作推进奠定了社会基础。从我国的实际情况来看，受传统教育和社会观念的影响，部分人的健康观还停留在"有病治病"的阶段，没有充分认识到参与体育锻炼对"治未病"的重要性。因此要逐步打破体医深度融合在意识层面的障碍，为体医深度融合提供强大的思想保证、精神动力和舆论支持。一是要推动基础健康教育改革，加大体医融合健康理念的灌输。为了贯彻"健康第一"的指导思想，我国在21世纪初将体育课改为体育与健康课，但当前我国中小学体育与健康课的教师仍以体育老师为主，在授课内容上更加注重技能的传授，缺少保健、运动康复和运动损伤处理等方面的健康知识[37]。因此要进一步革新中小学健康教育，加大体医融合内容的比重，不断加强学生的健康意识和丰富其健康知识，培养终身健康思想。二是进一步加强科学健身普及，弘扬科学健身文化。可以通过与电视、广播、微信等媒介推广科学健身知识，同时加大高校体育专业人才进社区开展"科学健身大讲堂"的力度，提高群众的科学健身意识、素养和能力。三是，在医疗体系中贯彻"运动是良医"思想，将体育作为非医疗干预手段有针对性地融入不同科室，系统地促进患者参与疾病治疗，如把体质评定纳入生命体征常规体检、把体育参与情况纳入疾病诊断问询以及结合不同病种患者的病理特征提供运动处方等。
3.3完善人才培养体系，建立多学科跨专业服务团队
从日本的实践经验来看，高等教育和社会体育指导员的职后教育是满足体医融合复合型人才的巨大缺口的有效手段。当前，我国体医融合健康促进推进面临着巨大的人才缺口，当前的人才培养模式难以满足健康产业的需求。因此，一方面需要体育、医学高等教育两大系统同时发力，以联合办学、联合培养的方式，积极统筹协调体育与医学等相关专业学科的融合。在体育专业人才培养中加大运动康复、医疗保健、营养学等相关课程的比重。在医学人才培养体系中，改革医学院校的体育课程模式，加强学生"体医结合"知识的学习和技能培训，特别是在对全科医生的培养中融入运动处方等知识的培训，让全科医生了解基本的运动康复知识，具备开运动处方的能力。另一方面，要加大对已有社会体育指导员的职后培训，发挥他们对群众参与科学健身的推荐、咨询和指导作用，建设一支数量充足、结构合理、素质优良的"运动医生"队伍。可以设立一批体医融合培训基地，各地要分级分类对相关医务人员进行培训。支持医务人员到体医融合机构执业，明确提出体医融合机构中的医务人员享有与其他医疗卫生机构同等的职称评定、专业技术人员继续教育等待遇[38]。
3.4培育体医融合消费市场，打造多样化的健康促进项目
日本通过多种手段提升多元社会主体参与体医融合建设，实现良好的健康与经济收益，是其体医融合推进工作取得巨大成功的重要原因。当前，我国大健康产业呈现蓬勃发展的态势，相关数据显示，预计到2023年，我国大健康产业规模将达到10万亿元以上[39]。但从实际发展情况来看，我国体医融合推动还处于政府单一主体推动，消费市场还不够成熟，参与其中的营利性组织还不多，无法为民众提供多元的体医融合项目。面对这一困境，在体医融合具体实践过程中必须引入其他社会主体，如与社会体育组织、康复机构、营利性组织合作，开展多种形式的可操作的体医融合项目。建设初期可以在全国的大型城市以专业体育院校为依托，建立专业体育医院，或者与某些医院联合建立专门的运动康复机构，解决目前国内运动康复机构少的问题。从长远来看政府要通过定点扶持、税收减免、政府购买服务等不同形式，提升营利性组织参与体医融合的能力和效率，积极关注体医融合健康企业孵化、成长，实现体育和医疗营利组织资源优化配置。此外，政府要设立实施效果评估机制，及时对体医融合的发展程度进行考核和监督，科学评价、衡量体医融合发展水平。
本文无利益冲突。
专家点评：王雪强
当前，推动体医融合已成为社会、学界和政府的共同愿望，加强"体医融合"相关研究已刻不容缓。日本作为率先开展体医融合并取得良好效果的发达国家，其推进经验值得我国学习。该文在总结日本体医融合发展历程的基础上，分析出日本体医融合推进的主要经验，并结合我国实际提出我国体医融合发展的建议，提出的主要观点不仅丰富了体医融合的理论研究，还可为我国体医融合的顶层设计、人才培养和开展模式等方面提供决策咨询。
参考文献
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