起付标准
参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次。
02
年度支付限额
在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。
03
支付比例
在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。
04
职工医保门诊统筹待遇支付标准表
我市职工门诊统筹定点医疗机构有哪些？
我市职工普通门诊统筹运行初期，暂将全市各综合医疗机构（包括二级及以上综合医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院等）和二级及以上的专科医疗机构中符合准入条件的医疗机构确定为定点服务机构，根据全省医保电子处方流转平台建设及运行情况，逐步将其他医疗机构（包括二级以下专科医疗机构、诊所、社区卫生服务站、村卫生室等）和零售药店纳入定点范围。
在定点零售药店能享受职工医保门诊统筹待遇吗？
参保职工在定点医疗机构门诊就医所需用药无法满足时，可持定点医疗机构外配处方在门诊统筹定点零售药店购药，发生的符合规定的药品费用也可享受门诊统筹报销，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。
职工医保门诊统筹费用如何结算？
职工门诊统筹费用实行即时直接结算，参保职工在定点医药机构门诊就医购药，只需结算个人应负担的费用，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。异地长期居住人员在居住地定点医药机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按参保地政策规定进行结算。
职工个人账户如何计入？
2023年1月1日起，改进职工基本医疗保险个人账户计入办法。随用人单位参加职工医保的在职职工，以及以统筹基金和个人账户结合模式（简称“统账结合”）参加职工医保的灵活就业人员，职工医保个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入医保统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的灵活就业人员，个人缴费除计入个人账户外，其余全部计入统筹基金；以单建统筹模式参加职工医保的人员，个人缴费全部计入统筹基金；以统账结合模式参加职工医保的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，每人每月定额标准为85元。
哪些医药费用职工医保门诊统筹基金不予支付？
1、应当从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、体育健身、养生保健消费、健康体检费用；
5、参保职工在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊抢救除外）；
6、参保职工在门诊统筹定点医疗机构发生的起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用；
7、参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；
8、医保《三个目录》外的医药费用；
9、在统筹区内非门诊统筹定点医药机构，或在门诊统筹定点医药机构但未持医保电子凭证或社会保障卡就医、购药结算的；
10、未在门诊统筹定点医疗机构开具处方，直接在零售药店购药的；
11、长期异地居住人员（包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员）在异地非定点医药机构发生的医药费用；
12、临时外出就医人员（包括转诊转院或自行在异地就医人员）在异地发生的普通门诊费用；
13、参保职工在医保欠费期间（或医保待遇等待期）所发生的普通门诊医药费用；
14、其它不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。
什么是职工医保个人账户家庭共济？
职工医保个人账户家庭共济，是指参加我省职工医保的参保人员通过“山西医保”微信公众服务号或省级公共服务医保平台等渠道，以“授权”的方式，将个人账户部分基金提供给“被授权人”使用。
职工医保个人账户家庭共济授权人指谁？被授权人有哪些？
个人账户家庭共济授权人是指我省职工医保参保人员，不包括公费医疗人员。被授权人是指授权人的配偶、子女、父母，且参加我省职工或居民基本医疗保险，公费医疗人员除外。授权人可以根据情况变更被授权人。
职工医保个人账户家庭共济资金如何使用？
授权人个人账户余额超过 1000 元以上部分的基金可作为共济资金，供被授权人使用。授权人可对不同的被授权人设置不同的支付额度/次。被授权人需凭借授权人社保卡或医保电子凭证，在医保定点医药机构使用共济资金。被授权人应优先使用本人的个人账户基金；本人个人帐户余额不足时，才可以使用共济资金。共济资金仅限本省内使用。
被授权人使用共济资金可用于支付哪些费用？
（一）被授权人在定点医疗机构就医发生的应由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店点购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（二）被授权人参加城乡居民基本医疗保险个人缴费。
（三）被授权人参加职工大额医疗费用补助的个人缴费。
（四）被授权人参加长期护理保险的个人缴费。
（吕梁政协）
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